（法人或者其他組織名稱）                        

 住所（聯(lián)系地址） 郵政編碼  電話                        

 法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）  職務(wù)

 委托代理人：（姓名）電話                        

被申請(qǐng)人：（名稱）        

行政復(fù)議請(qǐng)求

事實(shí)和理由

此致

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）         

附件：

    1、申請(qǐng)書(shū)副本份

    2、申請(qǐng)人身份證明材料復(fù)印件

    3、其他有關(guān)材料份

    4、授權(quán)委托書(shū)（有委托代理人的）                        

                                   申請(qǐng)人（簽名或者簽章）：

                            （申請(qǐng)行政復(fù)議的日期）年月日